一切以降低患者终生CV风险为宗旨 

——最新《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》解读

作者：北京大学人民医院 胡大一 

图为《IAS 血脂异常全球诊治建议》中文版口袋书新闻发布会：胡大一教授

“在美国成人胆固醇教育计划新版指南（ATP Ⅳ）千呼万唤不出来、国内外学术界与临床实践中关于血脂异常的干预存在众多争议之际，以斯科特·格伦迪（Scott M. Grundy）教授为主席的国际动脉粥样硬化学会（IAS）血脂异常管理专家组及时发布了IAS的血脂异常管理建议，我反复阅读，仍爱不释手。建议虽未明确定位为一部新的指南，但读后感到其指导意义与指南完全等效。参与建议讨论制定的15人均为这一领域的高水平专家，有明确的代表性和权威性。建议汇总分析了ATPⅢ发表以来血脂异常与动脉粥样硬化领域的新研究和新证据，有显著的创新性。作为ATP Ⅲ专家委员会主席的Grundy教授亲自主持了该建议的起草。”

众多高度一致的研究奠定降低胆固醇减少事件理念

——指南制定的基石

该建议开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说，指出没有胆固醇升高就没有冠心病及其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。 建议明确提到，众多高度一致的研究奠定了降低胆固醇减少事件的理念。流行病学研究显示，血中胆固醇水平升高可增加冠状动脉性心脏病（CHD）的危险，而胆固醇水平较低者CHD发病风险也较低（联合计划研究组，1978年；MRFIT 多重危险因素干预研究，1986年；弗雷明汉研究；Law等，1994年）。

同样，随机对照研究（RCT）也表明，血清胆固醇水平下降可降低CHD和卒中风险，这些RCT研究包括：LRC-CPPT （临床脂质研究与冠心病一级预防试验），1984年；4S （斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究），1994年；WOSCOPS（苏格兰冠心病预防研究），1995年；CARE （胆固醇和冠心病复发事件试验），1998年；AFCAPS/TexCAPS（空军得州克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究），1998年；LIPID（普伐他汀对缺血性疾病的长期干预研究），1998年；MIRACL（积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究）， 2001年；HPS（英国心脏保护研究），2002年；LIPS（ 氟伐他汀干预性预防试验研究），2002年；PROSPER（普伐他汀应用于老年高危患者中的前瞻性研究），2002年；ALERT（氟伐他汀用于肾移植的评价研究），2003年；ASCOT-LLA（盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂部分），2003年；CARDS（阿托伐他汀糖尿病协作研究），2004年；A TO Z试验Z阶段研究，2004年；NCEP ATPⅢ指南（美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组Ⅲ胆固醇控制指南），2004年；IDEAL （大剂量阿托伐他汀和常规剂量辛伐他汀在心肌梗死后二级预防的对比研究 ），2005年；TNT（治疗新目标研究），2005年；PROVE IT- TIMI 22 （普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗研究），2005年；SPARCL（强化降低胆固醇预防卒中研究 ），2006年。

图为《IAS 血脂异常全球诊治建议》中文版口袋书现场签赠：胡大一教授

明确LDL-C的“优化水平”

明确反对对任何ASCVD患者都给予“大剂量”他汀类药物治疗，而不考虑LDL-C水平

该建议明确了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的优化水平，明确反对对任何ASCVD患者都给予“大剂量”他汀类药物治疗，而不考虑LDL-C水平。

该建议指出，对于一些研究人员认为ASCVD患者应接受大剂量他汀类药物治疗而不考虑LDL-C水平的说法，指南专家组不同意这样的推理。因为RCT和大型RCT的亚组分析发现，优化的LDL-C范围在70 mg/dl（1.8 mmol/L）或以下是令人信服的，是推荐的优化水平。欧美国家患者人群的基线LDL-C水平明显高于我国患者群，ASCVD二级预防要实现LDL-C水平达到<70 mg/ml，大多需要进行大剂量他汀干预，有些患者甚至要联合依折麦布等其他降胆固醇药物。而我国的急性冠脉综合征（ACS）患者和糖尿病患者中大多数（80%左右）治疗前LDL-C水平<130 mg/dl。HPS-2研究入组中国和欧洲各1万多例冠心病或卒中患者，中国患者使用辛伐他汀40 mg/d后，需联合使用依折麦布、使LDL-C达到70 mg/ml的患者大大少于欧洲患者。DASIS-CHINA等研究显示，中国ASCVD高危人群LDL-C达标的他汀最常用剂量为：瑞舒伐他汀5~10 mg，阿托伐他汀10~20 mg，匹伐他汀1~2 mg，辛伐他汀20~40 mg，氟伐他汀40~80 mg，普伐他汀20~40 mg。

2009年发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Cardiol Coll）杂志的IVUS研究采用虚拟组织学血管内超声（VH-IVUS），在日本冠心病患者中直观地观察了氟伐他汀应用后对斑块体积和斑块组分的影响。结果发现，常规剂量氟伐他汀60 mg使用一年，可有效减少斑块体积8.3%，同时大幅减少纤维脂肪组织体积，增加纤维组织体积，稳定斑块。因此，在亚洲人群，常规剂量的氟伐他汀可实现稳定和逆转斑块的作用。

坚持危险分层策略

强调长期或终生风险优于短期（如10年）风险

IAS将年龄在80岁以下患者的ASCVD总体风险分为4层：高危（≥45%），中高危（30%~44%），中危（15%~29%）和低危（15%)。该建议指出，风险干预是一个终身的过程，患者将从长期或终身风险干预中得到更大益处。一项纳入58项研究、148321例患者的荟萃分析结果显示，LDL-C水平每下降1 mmol/L，缺血性心脏病事件风险第1年下降11%，第3~5年可下降达33%（图1，BMJ 2003,326:1423）。

唯一有充分临床研究证据的降胆固醇药物为他汀类，他汀类药物是降致动脉粥样硬化胆固醇的一线首选药物。2013 年在《欧洲预防心脏病学杂志》最新发布了一项名为《他汀在心血管病一级和二级预防的获益》的荟萃分析，该研究纳入92项临床试验，共199721名患者，结果表明，对于总体受试人群，他汀使主要冠脉事件发生率降低31%，其中以氟伐他汀和阿托伐他汀最为显著，分别降低45%和39%（图2，Euro J Prevent Cardiol 2013,20:641）。

■小结

IAS血脂异常管理建议坚持循证，观点鲜明，有针对性；贴近临床，接地气，有实践性。该建议中提及的上述多项理念：如以众多高度一致的研究为指南制定的基石；坚持“优化目标值”；强调长期或终身风险评估优于短期风险等，均充分体现了血脂异常及动脉粥样硬化风险管理应贯彻一生，以降低患者终身风险为目标的宗旨。